[附件 第1号表格]

基本证明表

户口所在地

区分	详 细 内 容
生成	[家族关系登记簿生成日期] [生成理由]
变更	[变更日期] [从前的户口所在地] [处理机关]

区分	姓名	出生年月月日	身份证号码	性别	本
本人

一般登记内容

区分	详细内容
出 生	[出生地点] [申报日期] [申报人]
恢复国籍	[恢复国籍许可日期] [恢复国籍前的国籍] [申报日期]] [申报人]] [送达日期] [送达人]
改名	[改名许可日期] [许可法院] [申报日期] [申报人] [改名前的名字] [改名后的名字]
修改	[职权修改表生成日期] [修改日期] [修改前的身份证号码] [修改后的身份证号码] [处理机关]

兹证明以上基本关系证明表与家族关系簿记录内容一致。

年      月      日

○○市(邑·面)长 ○ ○ ○	职务 印章